GUIDE DU MEMBRE SUR LES SOINS DE SANTÉ COMPLÉMENTAIRES

Vos patients peuvent être assurés de plusieurs façons.

• Régimes d'avantages sociaux traditionnels - fournir une couverture pour les médicaments sur ordonnance, les soins dentaires et les soins de santé supplémentaires (divisés en prestations par type de fournisseur, comme la chiropratique).
• Régimes d'avantages sociaux flexibles - offre aux participants un certain choix de couverture et la possibilité de modifier les niveaux de couverture ou les franchises pour certaines prestations.
• Compte gestion-santé (CGS) – une somme d'argent qui peut être dépensée par le membre du régime sur des produits et services liés aux soins de santé. Les HSA remboursent de nombreux prestataires de soins de santé et appareils, comme indiqué dans la description fournie au patient. Les HSA peuvent rembourser tous les praticiens reconnus par Revenu Canada.
• Limites du plan d'avantages - le montant maximal en dollars qui sera versé chaque année pour certaines prestations.

Pour des informations plus détaillées, veuillez consulter la page six (6) du L'assurance maladie complémentaire expliquée pour le guide des prestataires de soins de santé, par l'Association canadienne des compagnies d'assurances de personnes (ACCAP). De plus, les patients peuvent consulter leur livret d'assurance ou contacter directement leur assureur pour plus d'informations sur les avantages de leur régime.

Vos patients dépendent souvent d'une couverture médicale complémentaire qui leur est fournie par le biais d'allocations d'emploi ou de la souscription d'une couverture individuelle pour accéder aux services de prestataires de soins de santé. Afin de protéger votre pratique tout en soutenant les patients, voici quelques conseils utiles. Veuillez garder à l'esprit que ces considérations ne sont pas des conseils, des normes ou des directives sur la pratique professionnelle, mais simplement quelques suggestions. Pour plus d'informations, visitez 'Travailler dans le secteur privé, soins médicaux et dentaires assurés : Considérations importantes pour votre pratique.'

• Protégez votre identité
  Ne partagez pas vos informations professionnelles (par exemple, votre numéro de licence) avec qui que ce soit avec qui vous n'avez pas d'accord sur la manière et le moment où elles seront utilisées.
• Bonnes Pratiques Pratiques
  Assurez-vous que la clinique est en règle avec les assureurs et qu'ils ont mis en place de bons processus d'administration des avantages sociaux.
• Soumettre des réclamations
  Assurez-vous que vos services relèvent de votre champ de pratique et soyez au courant de ce qui est facturé à votre nom. Pour plus d'informations, consultez "Émission de reçus".
• Feuille de route pour les soins
  La feuille de route vers les soins est utilisée pour fournir des soins compétents aux patients grâce à des notes cliniques complètes et à la tenue de dossiers. Bien que cette feuille de route ait un impact sur les soins aux patients, elle est également une nécessité en matière de facturation des assurances. Une fois qu'un reçu est soumis, il est possible pour l'assureur de demander des notes cliniques comme preuve qu'un service a été fourni. Vos notes doivent être complètes et justifier un traitement. Cela signifie qu'il y a une histoire, un examen physique, un diagnostic, un consentement éclairé et un plan de traitement qui a été documenté.

• Nom du patient (membre du régime, personne à charge)
• Numéro de régime/de groupe et ID de membre
• Niveaux de couverture (services, fournitures et/ou appareils) et date de renouvellement
• Ordonnance requise pour accéder aux services et/ou fournitures
• Compte de dépenses santé ou compte de dépenses personnel disponible
• Comprendre les frais raisonnables et habituels pour les services
• Coordination et attribution des prestations
• Si la facturation directe est disponible
• Pour les orthèses, revoir "Documentation requise pour les réclamations d'orthèses"

Liste de contrôle téléchargeable

La coordination des prestations est requise lorsqu'une personne a droit à des prestations en vertu de deux régimes distincts (par exemple, son propre régime et celui de son conjoint). La ligne directrice élaborée par l'ACCAP décrit l'ordre dans lequel les prestations sont déterminées et comment coordonner les paiements de santé.

Le paiement combiné de tous les plans pour un article particulier ne peut pas dépasser 100 % des frais médicaux admissibles. Dans certains cas, le paiement combiné de tous les régimes d'avantages sociaux pour un service particulier peut être inférieur au montant soumis. Pour consulter la ligne directrice sur la coordination des prestations de l'ACCAP, visitez www.clhia.ca et sélectionnez la section "Informations sur l'industrie".

La cession des prestations se produit lorsque le participant au régime demande que le remboursement des prestations soit effectué directement au fournisseur de soins de santé pour les fournitures ou les services fournis. Chaque compagnie d'assurance, voire chaque promoteur de régime, aura ses propres règles pour accepter ou non une cession de prestations, et si oui, pour quelles prestations et pour quel type de professionnel de la santé.

Gardez à l'esprit que si la totalité de la réclamation n'est pas payée en totalité au fournisseur de soins de santé par l'assuré/l'administrateur des prestations, le montant restant doit être recouvré auprès du participant au régime. Si la réclamation est payée par erreur au fournisseur de soins de santé, le fournisseur de soins de santé sera invité à fournir un remboursement.

Il est important de noter que l'attribution des prestations n'enlève aucune responsabilité au participant au régime. Le membre du régime est toujours responsable de s'assurer que la demande de règlement présentée reflète fidèlement les services rendus, et il est de la responsabilité ultime du patient de s'assurer que le fournisseur de soins de santé est entièrement payé.

La plupart des plans ont une période de soumission, par exemple, 12 mois à compter de la date à laquelle le service a été reçu. Les réclamations soumises après la période de 12 mois peuvent être refusées. Ce délai peut varier et se raccourcir si un employeur choisit de passer d'un assureur/administrateur de prestations à un autre.

Accepter la mission n'augmente pas la possibilité que le prestataire de soins de santé soit audité par l'assureur/l'administrateur des prestations. Cependant, les demandes de règlement payées pour les services de prestataires de soins de santé réglementés et non réglementés peuvent faire l'objet d'audits par l'assureur/l'administrateur des prestations. La cession des prestations peut être révoquée à la discrétion de l'assureur/administrateur des prestations.

L'ACCAP a publié un document public intitulé « Meilleures pratiques en matière de reçus des fournisseurs de services et d'approvisionnement pour le remboursement des avantages collectifs », afin d'aider les prestataires de soins de santé et les membres du régime à comprendre les informations requises pour examiner une demande de paiement.

• Les mêmes pratiques exemplaires s'appliquent généralement aux reçus manuscrits et générés par ordinateur.
• Les reçus en double doivent être identifiés comme tels
• Les fournisseurs ne doivent pas laisser les champs vides à la réception - soit remplir par N/A ou un montant de zéro dollar
• Indiquez la date de réception et la date du service (si rendu à une date autre que la date de réception)
  • Un reçu ne doit jamais être délivré tant que le service ou la fourniture n'a pas été reçu et payé par le patient et doit toujours refléter avec précision les détails du service ou de la fourniture.
• Nom du fournisseur – nom et prénom complets de la personne qui a fourni le service
• Adresse du fournisseur - adresse professionnelle de la personne qui a fourni le service
• Numéro de téléphone du fournisseur
• Identification, désignation ou titre professionnel du fournisseur - indiquez clairement DC et votre numéro de licence
• Nom du patient – ​​nom et prénom de la personne qui a reçu le service
  • Étant donné que c'est souvent le participant qui remet un reçu de remboursement pour lui-même ou ses personnes à charge, il est important que le reçu indique clairement le service ou la fourniture fourni, pour combien et par qui
• Type de service/fourniture fourni - indiquez s'il s'agissait d'une visite initiale, ultérieure ou de réévaluation
  • Sinon, restez simple ! Il n'est pas nécessaire de détailler la liste des techniques ou modalités utilisées, sauf si cela est demandé.
  • Restez dans le champ de pratique du NMSK.
• Durée du traitement – ​​si les services sont facturés sur une base horaire ou horaire
• Montant des frais - coût réel du service pour l'individu
  • Les prestataires de services doivent émettre un reçu pour le coût du service ou de la fourniture qu'ils ont fourni et pour lequel ils attendent un paiement de la part du patient, que le patient ait ou non accès à un montant de remboursement par le biais d'une assurance
• Numéro de reçu
• Moyen de paiement

Liste de contrôle téléchargeable

Vous venez de recevoir un avis indiquant que vous faites l'objet d'une vérification par une compagnie d'assurance privée utilisée par bon nombre de vos patients.

Maintenant quoi?

Pas de panique, les audits d'assurance sont relativement courants. Continue de lire!

Les audits sont généralement de routine, plutôt qu'en réponse à un problème connu ou suspecté et visent à affiner les directives sur la soumission des demandes. L'objectif d'une vérification est d'établir que les services ont été rendus au patient et que la réclamation est admissible selon les termes du contrat.

Un fournisseur de soins de santé peut être invité à fournir des détails provenant des dossiers des patients qui confirment le besoin de traitement ou de fournitures et la date à laquelle le traitement ou les fournitures ont été fournis au patient. Il convient de noter que le fournisseur de soins de santé aura besoin de l'autorisation du patient pour divulguer des informations sur ses soins ou un tuteur/parent dans le cas d'un mineur.

"Ne traitez pas le plan, traitez le patient."
– Greenshield Canada

Voici quelques exemples de pratiques susceptibles de déclencher un audit et/ou une demande de remboursement :

• Facturation d'un montant comprenant un ticket modérateur que le prestataire de soins n'a pas l'intention de percevoir auprès du patient.
• Facturation d'un service qui n'a pas été fourni directement par le fournisseur de soins de santé reconnu sans indiquer que le service n'a pas été fourni par le fournisseur reconnu (par exemple, lorsque le service a été fourni par une personne sous l'emploi ou la supervision du fournisseur reconnu); et
• Demander à un patient de signer un formulaire de réclamation avant de recevoir un service ou un approvisionnement.

L'Association chiropratique de l'Ontario (OCA) a développé une ressource complète, Comprendre les audits : Le guide du chiropraticien sur la conformité administrative. Nous remercions l'OCA d'avoir partagé ce document avec le CCA pour diffusion aux membres à travers le pays.

Cet outil téléchargeable est destiné à aider les chiropraticiens à gérer votre cabinet de manière proactive et à minimiser la difficulté et les inconvénients d'un audit. Bien qu'il ne remplace pas des conseils juridiques, il comprend des conseils et des informations pour vous guider tout au long du processus d'audit des soins de santé complémentaires (EHC). Bien que le contenu soit centré sur l'Ontario, les suggestions contenues dans cette ressource peuvent être applicables à l'échelle nationale dans de nombreuses circonstances. Télécharger les ici.

Les orthèses plantaires sur mesure sont des dispositifs fonctionnels fabriqués à partir d'une empreinte directement moulée des contours complets du pied du patient à l'aide de plâtre, de pantoufle moulée en résine, d'empreinte en mousse, de cire ou de scan 3D. L'orthèse plantaire est construite à partir de matières premières et fabriquée selon la prescription individuelle de chaque patient. L'orthèse plantaire est amovible des chaussures du patient. En règle générale, pour être admissible à une couverture en vertu d'un régime d'avantages sociaux collectifs, les orthèses doivent être prescrites par le professionnel de la santé approprié avant que l'achat ne soit effectué.

Il est important de noter que la plupart des compagnies d'assurance et des administrateurs de régimes d'avantages sociaux n'accepteront que les ordonnances d'orthèses sur mesure de praticiens formés pour diagnostiquer et prescrire des orthèses et qui ont une formation médicale sur les problèmes liés au pied. Ces personnes comprennent généralement des médecins, des chirurgiens orthopédistes, des podologues et des podiatres, mais peut également inclure des chiropraticiens et kinésithérapeutes. Pour s'assurer que le participant au régime est couvert, il devrait être encouragé à demander des éclaircissements à son employeur ou au promoteur du régime avant d'engager des dépenses. Il est important de vérifier si le praticien dispensant l'orthèse peut effectivement prescrire également l'orthèse. De nombreux régimes exigent que la personne qui dispense l'orthèse soit différente de la personne qui la prescrit. Assurez-vous de vérifier auprès de la compagnie d'assurance du patient avant de faire une réclamation.

Pour plus d'informations sur les chaussures sur mesure, les orthèses plantaires sur mesure, la réparation/rénovation d'orthèses plantaires ou les semelles intérieures standard, veuillez consulter « Comprendre les réclamations pour les chaussures et les orthèses plantaires ».

Documents requis pour les réclamations d'orthèses

Les assureurs et les administrateurs de régimes d'avantages sociaux exigent généralement les documents suivants lorsqu'ils envisagent une réclamation pour des orthèses plantaires :

• Un formulaire de réclamation rempli, signé et daté
• Une copie de l'ordonnance rédigée par un prescripteur admissible indiquant :
  • – Le diagnostic du patient nécessitant l'utilisation d'orthèses plantaires
• Une copie de l'évaluation biomécanique détaillée, y compris l'examen des pieds et l'analyse de la marche
• Un reçu officiel de paiement délivré par le distributeur indiquant :
  • – Nom et adresse du distributeur
  • – Coût des orthèses incluant une ventilation du coût de chaque modification effectuée
  • – La date de paiement complet de l'orthèse
  • – La date à laquelle le produit a été délivré au patient
• Copie des reçus de laboratoire indiquant :
  • – L'adresse et le numéro de téléphone du laboratoire qui a fabriqué les chaussures
  • – La technique de moulage et les matières premières utilisées dans la construction de l'orthèse sur mesure
• Si des modifications ont été apportées, les éléments suivants doivent également être soumis :
  • – Si effectué hors site : une copie du bordereau d'expédition ou du document de laboratoire indiquant clairement le nom, l'adresse et le numéro de téléphone du fabricant, le nom du patient, la date d'achèvement et les détails du produit
  • – Si le produit est fabriqué par le distributeur, cela doit être clairement indiqué et les détails fournis
• Un reçu officiel de paiement délivré par le distributeur indiquant :
  • – Le nom et l'adresse du distributeur
  • – Une description détaillée du type d'orthèses fournies
  • – Une ventilation des frais pour les orthèses